Tél.: 01 46 51 91 48

Lors de la commercialisation d’un contrat d’assurance vie ou d’un instrument financier, un cabinet en gestion de patrimoine doit s’enquérir des exigences et besoins de son client, de sa situation financière, de ses objectifs, ainsi que de ses connaissances et de son expérience en matière financière, afin de délivrer un conseil adapté.

A cet effet, le cabinet de gestion patrimoine vous soumettra ce recueil d’informations patrimoniales qui comporte un questionnaire patrimonial et un questionnaire de profil de risques.

Exemple de recueil d'informations : 

Nous attirons votre attention sur le fait que vous vous engagez à une communication exhaustive et sincère des informations vous concernant et que dans le cas contraire :

-   dans le cadre de la commercialisation d’un contrat d’assurance, le conseil délivré pourrait ne pas être totalement adapté,

-  dans le cadre de la fourniture d’un conseil en investissements financiers, le cabinet devra s’abstenir de vous recommander les opérations, instruments et services en question.

Toute modification de votre situation familiale, patrimoniale ou professionnelle peut avoir une incidence sur la prestation fournie et doit donc être signalée à votre conseiller afin d’actualiser le présent document.

Enfin, nous vous invitons à apporter les modifications nécessaires au cas où les informations fournies présenteraient entre elles des incohérences manifestes ou seraient incomplètes.

 

 

 

 

 

q Je soussigné(e) …….……………..…………………………………. atteste que ma situation n’a pas changé depuis le dernier recueil d’informations.

 

Fait le : ...........................................................................            à :........................................................................………..

Signature du client précédée du nom et prénom

 

 

 

 

Signature du conseiller précédée du nom et prénom

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Les informations recueillies dans le présent formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à établir un diagnostic de votre situation patrimoniale et de celle de votre foyer, et à vous conseiller relativement à la gestion de votre patrimoine dans le cadre des activités professionnelles de conseil en gestion de patrimoine. Ces informations sont nécessaires pour permettre au cabinet de réaliser ses missions. Le défaut de réponse peut avoir des conséquences sur la réalisation conforme des missions du cabinet. Les destinataires des données sont les conseils en gestion de patrimoine eux-mêmes, leur personnel conformément à leurs attributions internes, les destinataires habituels du conseil en gestion de patrimoine habilités à recueillir certaines informations en fonction de leurs attributions respectives et les partenaires sélectionnés pour réaliser l’investissement retenu. La loi du 6 janvier 1978 modifiée vous donne un droit d’accès, de modification, de suppression et d’opposition aux informations nominatives qui vous concernent. Conformément à l’article L.561-45 du Code Monétaire et Financier, ces droits peuvent être exercés auprès de

la Commission Nationale

de l’Informatique et des Libertés (8 rue Vivienne - CS 30223 - 75083 PARIS Cedex 02).

QUESTIONNAIRE PATRIMONIAL

 

 

ETAT CIVIL

 


Personne physique

Vous :

Nom : ……………………………………..…………………….

Nom de jeune fille : ……………………………………………

Prénom : ……………………………………………………….

Date et lieu de naissance : …………………………………..

…………………………………………………………………...

Adresse personnelle : ………………………………………...

…………………………………………………………………...

Code Postal :…….……. Ville : ……………………………….

Téléphone :…………………………...………………………..

E-mail :………………………………………………………….

Nationalité :……………………………………………………..

Résidence fiscale : q France q Autre :…………………….

Régime de protection juridique : q Oui     q Non 

Si oui, préciser (tutelle, curatelle…) :………………………..

Si oui, représentant légal :……………………………………

 

Votre conjoint / partenaire :

Nom : ……………………………………..…………………….

Nom de jeune fille : ……………………………………………

Prénom : ……………………………………………………….

Date et lieu de naissance : …………………………………..

…………………………………………………………………...

Adresse personnelle : ………………………………………...

…………………………………………………………………...

Code Postal :…….……. Ville : ……………………………….

Téléphone :…………………………...………………………..

E-mail :………………………………………………………….

Nationalité :……………………………………………………..

Résidence fiscale : q France q Autre :…………………….

Régime de protection juridique : q Oui     q Non 

Si oui, préciser (tutelle, curatelle…) :………………………..

Si oui, représentant légal :…………………………………....


 

 

 

 

SITUATION PROFESSIONNELLE

 


Vous :

q En activité      q Sans profession

q Retraite / Chômage depuis le …………………………….

Profession (actuelle ou ancienne) : …………………………

Etes-vous chef d’entreprise ? q Oui         q Non

Si oui, dénomination de l’entreprise :………………………..

Forme juridique :……………………………………………….

Adresse siège social :…………………………………………

…………………………………………………………………...

 

 

 

 

Votre conjoint / partenaire:

q En activité      q Sans profession

q Retraite / Chômage depuis le …………………………….

Profession (actuelle ou ancienne) : …………………………

Etes-vous chef d’entreprise ? q Oui         q Non

Si oui, dénomination de l’entreprise :………………………..

Forme juridique :……………………………………………….

Adresse siège social :…………………………………………

…………………………………………………………………...


SITUATION MATRIMONIALE

 

q Marié(e)          q Pacsé(e)         q Célibataire                    q Veuf(ve)          q Divorcé(e)       q Union libre

Date du mariage :………………….…. Contrat de mariage : q Oui q Non     Si oui, préciser le régime :…….……………..

Date du PACS :………………………. Contrat du PACS : q Oui q Non        Si oui, préciser le régime :…….……………..

Date du divorce :……………………………………

 

q Donation entre époux               q Donation au profit de vos enfants ou vos petits-enfants

 

 

 

 

SITUATION FAMILIALE

 

Enfants et personnes à charge (majeurs protégés)

 

Nom - Prénom

Date de naissance

Lien de parenté

Sont-ils à votre charge fiscalement ?

Ont-ils des enfants ?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

 

Ø Informations complémentaires susceptibles d’influencer votre situation patrimoniale actuelle et future (évolution professionnelle, enfant, déménagement, achat, etc.)……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

documents RECEUILLIS

 

 

Situation familiale

q    Votre carte d’identité (recto et verso)    q La carte d’identité du conjoint/partenaire (recto et verso)

q    Votre livret de famille                             q Votre contrat de mariage / donations / jugement de divorce

q     Un justificatif de domicile de moins de 3 mois

Patrimoine

q    Votre dernier avis d’imposition

q    Votre dernière déclaration de revenus

q    Votre dernière déclaration ISF

q    Les tableaux d’amortissements des prêts personnels en cours

Retraite-prévoyance

q    Vos derniers bulletins de salaire                              q Votre relevé de carrière

q    Votre relevé de points de retraite                             q Vos contrats de retraite complémentaire

q    Vos contrats de prévoyance

 

 

SITUATION PATRIMONIALE SYNTHETIQUE

 

 

Revenus annuels du foyer fiscal

q < 50 k€                                  q de 50 à 100 k€         

q de 100 à 150 k€          q > à 150 k€

Estimation globale du patrimoine du foyer fiscal

q < 800 k€                     q de 800 à 1300 k€

q de 1300 à 2570 k€          q de 2570 à 5000 k€

q de 5000 à 10000 k€        q > à 10000 k€ 

Répartition de votre patrimoine

q Actifs financiers l_______l %                         q Actifs immobiliers l_______l %

q Actifs professionnels l_______l %               q Autres (à préciser) l_______l %

Capacité d’épargne estimée 

………………..…… €

 

Le conseiller a récupéré :

-         la déclaration IR                q   Oui      q   Non

-         la déclaration ISF              q   Oui      q   Non

-         l’avis d’imposition            q   Oui      q   Non

 

 

OU

 

 

SITUATION PATRIMONIALE DETAILLEE

 

Détail de l’actif

 

Ø Patrimoine financier : disponibilités, comptes sur livret, comptes bancaires, comptes-titres, PEA, contrats d’assurance-vie

 

Désignation

Organisme

Valeur actuelle

Détenteur1

Date de souscription

Précisions complémentaires

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ø Patrimoine immobilier : immobilier de jouissance (résidence principale, résidence secondaire, etc.) et immobilier d’investissement (location, SCI, SCPI, etc.)

 

Désignation

Détenteur1

Forme de propriété2

Date d'acquisition

Valeur d'acquisition

Valeur actuelle

Revenus

Charges associées

Crédits en cours

(Oui/Non, compléter le détail du passif p°4)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 Le détenteur peut être le client et/ou le conjoint/partenaire, un enfant ou une personne à charge

2 Forme de propriété : plein propriété (PP), nue-propriété (NP), usufruit (US)

 

 

Ø Patrimoine professionnel : parts sociales, clientèle, fonds de commerce, etc.

 

Désignation

Détenteur

Valeur patrimoniale ou capital détenu

Charges associées

Précisions complémentaires (crédits en cours, distribution des dividendes, etc.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ø Divers

 

Désignation

Valeur d’achat

Valeur actuelle

Détenteur

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Détail du passif

 

Ø Emprunts, prêts immobiliers, dettes, crédit consommation, etc.

 

Nature

(raisons de l'emprunt : résidence principale, immobilier locatif, automobile, etc.)

Emprunteur

(client

et/ou conjoint/partenaire, enfant ou personne à charge)

Date de souscription

Capital emprunté

Capital restant dû

Echéances (montant + périodicité)

Précisions complémentaires (taux, durée, type de prêt : in fine, amortissable, prêteur…)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Détail des revenus et des charges

 

Ø Revenus

 

Nature des revenus

(salaires, revenus professionnels (BIC, BNC, BA ou autres (distribution, etc.)), pension de réversion, revenus fonciers, revenus financiers, etc.)

Périodicité

Montant

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ø Charges

 

Nature des charges

(pensions, loyers, impôt sur le revenu, impôt sur la fortune, taxes foncières, taxes d'habitation, caution, hypothèques, contrats de prévoyance, etc.)

Périodicité

Date de versement

Montant

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Retraite et prevoyance

 

 

Vous

Partenaire

Connaissez-vous la date prévisionnelle de départ à la retraite

q Oui                 q Non

Si oui, date : …………………………

q Oui                 q Non

Si oui, date : ……………...……………………

Disposez-vous d’un bilan de retraite ?

q Oui                 q Non

q Oui                 q Non

Avez-vous mis en place des solutions de retraite complémentaire ?

q Oui                 q Non

q Oui                 q Non

 

Ø Solutions de retraite complémentaire : PERP, contrat loi Madelin, contrat de retraite d’entreprise, etc.

 

Vous

Partenaire

Désignation

Cotisations annuelles

Désignation

Cotisations annuelles

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ø Invalidité-décès : rentes, indemnités journalières, capital-décès, etc.

                                

Désignation

Vous

Partenaire